不孕症的检查与诊断《七》

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（2）分泌期子宫内膜超声表现：排卵后，功能层内膜腺体内粘液和糖原积聚，低回声转变为强回声，三线征逐渐消失；分泌早期，由于内膜光点增加，使三线模糊，但仍可区分，宫腔中线回声仍清晰；分泌中期，三线消失，宫内膜光点明显增强，呈均匀一致强回声；分泌晚期，子宫内膜呈强回声。分泌期子宫内膜厚度，早、中、晚期变化不明显，但与增生期明显相关，一般约厚10-20mm。如月经来潮，内膜厚度可略变薄并显示不均强回声；若能受孕，子宫内膜受妊娠黄体的影响，厚度可达20-24mm，回声更增强。

（十二）异常卵泡周期超声表现

卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑－垂体－卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。卵泡发育异常是不孕的原因之一，约占不孕症患者的15%-25%。在月经周期规律、BBT双相的妇女中，通过超声检查发现有13%-44%的周期卵泡发育和排卵异常。卵泡发育异常也可发生在不孕症患者诱发排卵治疗过程中，其超声表现与自然周期大致相同。

1.无卵泡发育　超声表现为无卵泡生长，或可见一个或数个卵泡发育，但直径<14mm即停止生长或消失。

2.小卵泡发育　小卵泡发育的病因目前尚不明确，有学者推测与黄体早熟有关。在连续超声监测中，卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期，卵泡张力不大，内壁模糊，生长缓慢，发育到一定程度即停止生长，排卵前卵泡是大径线常>14mm，<18mm。

3.大卵泡发育　在不孕症患者或诱导排卵治疗患者中，超声表现为排卵前卵泡直径>30mm。其机制尚需进一步研究。有作者报道卵泡直径>30mm没有妊娠者。

4.黄体化卵泡不破裂（LUF）LUF是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达到黄体水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高泌乳素血症有关，促排卵治疗患者出现LUF现象，有作者认为是由于服用克罗米酚后血清中FSH不适当增加，引起相对应的黄体组织结构异常所致。

超声表现：①在预测排卵日卵泡体积不变，囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多，2-4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失；②卵泡体积迅速增大至30-50mm或更大，可持续存在至周期末或下周期初甚至更长时间。所不同的是在诱导排卵中的LUF现象虽然存在，但其它卵泡仍可排卵发生。

5.多囊卵巢综合征（PCOS）超声表现有以下特征：

（1）双侧卵巢增大，可为正常的2-3倍，主要是厚度增加，最大径线可达50mm。
（2）卵泡包膜增厚，声像图显示卵巢轮廓清晰，表面回声增强，周围可出现一薄强回声环。
（3）卵巢皮质层内见多个小卵泡暗区，多达20-30个不等，其直径约2-5mm，很少见到超过10mm的卵泡。
（4）髓质水肿，表现为卵巢中央髓质部见一强回声区。正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。
（5）子宫正常大小或稍大。
（6）长期无排卵或闭经时间较长者见宫腔内有强回声区，为增厚的子宫内膜。

6.卵泡囊肿　超声监测可见主卵泡发育至成熟卵泡大小，但无排卵声像表现。在预定排卵日后卵泡持续存在或进一步增大，可达40mm，月经来潮后开始萎缩。此类患者BBT呈单相，子宫内膜病理检查呈增殖期表现，可与黄体化卵巢不破裂（LUF）鉴别。在卵巢囊性肿瘤小于5cm时，超表现与卵泡囊肿和LUF相似。但可于月经后复查，若缩小或消失，则为卵泡囊肿或LUF；否则为卵巢囊性肿瘤。通过连续超声追踪，鉴别更为可靠。

7.卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS是诱发排卵治疗中最严重的并发症。尤其是多囊卵巢综合征患者应用HMG+hcG治疗的病人更容易发生。其机制至今未完全阐明。过度刺激的卵泡内雌激素含量极高，但只有在注射hcG后黄体形成才会发生此并发症。根据临床表现及卵巢大小分为轻、中、重三度，其超声表现如下。

轻度：卵巢直径在60mm以下，双侧卵巢可呈小网眼状，但张力不大，盆、腹腔内可见少量暗区，为少量腹水。患者无明显不适。

中度：卵巢直径在60mm以上或达100mm，盆、腹腔内见游离暗区，子宫可飘浮于暗区中，患者腹部稍隆起，有腹胀不适，但能平卧。

重度：卵巢可极度增大，腹部可扪及，有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水或同时伴有胸水。患者可出现呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。

8.多卵泡卵巢（MFO）　MFO为青春期妇女的一种无排卵月经失调。超声表现为双侧卵巢偏大，内见多个小卵泡，直径约5mm，有时易与PCOS混淆，但MFO与PCOS有如下不同：①MFO卵巢虽偏大，但无饱满感；②无包膜增厚，表面回声不增强；③皮质层小卵泡较PCOS之小卵泡稍大，而卵泡数目较PCOS少；④无髓质水肿；⑤子宫通常偏小，显示子宫发育不良；⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为MFO为一过渡阶段卵巢，可发展为正常卵巢，或成为PCOS。

（十三）子宫输卵管声学造影

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目前国内外多采用双氧水（H2O2）作为声学造影剂。双氧水对人体无害，对子宫、输卵管粘膜无刺激，具有明显的声学效果。双氧水注入囊腔后，在人体过氧化氢酶作用下迅速分解游离氧，形成大量微气泡。微气泡与软组织具有较大的密度差，在声像上形成强烈反射，因此造影剂所到之处表现为明亮强回声，很易识别。我国湖南省研制的“超声晶氧”已于1995年临床试用，效果更佳，对输卵管引起的不孕，具有诊断和治疗作用。

1.适应证

（1）凡适应输卵管通水或X线碘油造影的患者均可行子宫输卵管声学造影术。
（2）对碘过敏的患者。

2.禁忌证

（1）内外生殖急性炎症。
（2）宫颈重度糜烂或脓性分泌多者。
（3）月经期或子宫出血疾病。
（4）盆腔活动性结核。
（5）宫颈或宫腔疑有癌变者。
（6）严重滴虫性或霉菌性阴道炎患者。

3.方法

（1）患者月经干净3-7天，造影前一周禁性生活。
（2）适度充盈膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后，暴露宫颈，用2.5%碘酒及75%酒精先后消毒宫颈，插入双腔造影管。
（3）B超监视下先显示子宫纵切面及清晰的宫腔回声，然后将0.5%-1.5%双氧水缓缓注入，可见双氧水产生的微量气泡弥散在宫腔－输卵管内，呈强回声。一般注入3-5ml即可显示宫腔结构；注入10-20ml可显示双侧输卵管。

4.输卵管通畅的判断

（1）纵切面显示宫腔分离<=7mm，继续注入后横切面显示双侧输卵管腔内强回声，流动达输卵管伞端散开，子宫直肠窝内见积液，提示双侧输卵管通畅。

（2）推注稍有阻力，宫腔分离<=10mm，液体微泡从一侧输卵管外溢，子宫直肠窝也可见积液，提示一侧输卵管通畅。

（3）推注阻力大，停止推注时液体反流，宫腔分离>11mm，子宫直肠窝无积液，提示双侧输卵管梗阻，若输卵管阻塞在近伞端液体在阻塞处呈涡流状。

4.并发症及其处理

（1）常见有下腹痛，轻者不需处理，重者可给予解痉剂及度冷丁等镇痛药。
（2）少数患者可有少量阴道出血，2-3天可自行停止，无需处理；量较多者，给予消炎止血药。
（3）个别患者在插入双腔管所囊扩张后或向宫腔推入显影剂后出现迷走神经兴奋的典型症状，如心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗、头昏、胸闷不适，必须引起重视。可立即皮下或静脉注射阿托品05-1mg及给氧处理。
（4）术后一周内禁性生活，有阴道出血者应延长；术后常规用抗生素3-5天。

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