不孕症的检查与诊断《七》

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第7节　B超检查

（一）超声检查的目的

1.协助临床了解不孕原因

（1）阴道疾病：处女膜闭锁、阴道下段闭锁、先天性无阴道等。
（2）子宫疾病：子宫发育不良、子宫位置异常、先天性无子宫、子宫畸形、子宫内膜病变、子宫内膜异位症。
（3）卵巢疾病：卵泡不发育、排卵异常、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。
（4）输卵管病变：输卵管积水、积脓、输卵管炎等。
（5）先天性性腺发育异常：真两性畸形、假两性畸形、睾丸女性化综合征等。
（6）盆腔疾患：盆腔炎性包裹性积液，盆腔脓肿、结核等。

2.B超监测下输卵管声学造影　了解输卵管通畅程度，输卵管有轻度粘连者有治疗作用。

3.指导助孕技术的实施　如监测卵泡发育，了解有无正常排卵周期、卵泡数目、卵泡大小并预测排卵等。超声引导下取卵及卵泡穿刺，是现代开展体外受精――胚胎移植术（IUG－ET）必不可少的助孕技术之一。

4.妊娠预后监测　确定是否妊娠，单胎或多胎妊娠，是宫内还是宫外妊娠等；预测妊娠结局，指导临床正确应用保胎治疗。还可右超声引导下实季减胎术，3胎妊娠以上者一般主张减为1胎或2胎，对胎儿发育及母体健康有利。

（二）超声方法的选择

1.经腹超声检查（TAS）　探头应选用凸阵或扇扫型，频率3-3.5MHz，最适合卵巢及卵泡发育的观察。

2.经阴道超声检查（TVS）　需配阴道探头，频率5-7.5MHz。TVS是目前对卵巢、卵泡及宫内膜进行检测，超声引导下取卵最理想的方法。对肥胖患者，盆腔有粘连，卵巢位置过深，经腹扫查有困难的患者，经阴道超声检查能显示清晰。

（三）超声检查注意事项

1.经腹超声检查（TAS）前准备

（1）患者一定要适度充盈膀胱。膀胱充盈不良或过度均影响子宫、卵巢的声像显示，更看不清内部结构回声，将达不到临床要求的目的。
（2）患者在检查前排空大便，特别是对便秘患者，最好在检查前一天给予缓泻液晶，以免干结的粪块影响子宫、卵巢的显像。

2.经阴道检查（TVS）　不需充盈膀胱，但仍需排空大便。

（四）子宫体、颈的正确测量

盆腔内生殖器包括子宫、卵巢、输卵管、阴道。在正常情况下除输卵管及阴道下段看不清外，其余均可经超声显示。

子宫大小的测量：宫体在小的测量，仅包括宫体长和横、厚径；子宫颈的测量为子宫内口至宫颈外口之间的长度，前后径为宫颈前壁至后壁外缘之间的距离。但宫体、宫颈长、厚径受膀胱充盈不良或过度的影响，同一人其测值也有所变异，易给临床造成测量不准确的错觉。

（五）子宫发育异常超声诊断

妇女子宫的大小与宫颈的比例关系受女性内分泌激素的影响，随着年龄的变化而有所不同。幼女期，子宫体长约2-3cm，宫体、宫颈之比为1：2；成人未产型子宫与宫颈之比约火炎1：1；经前后为2：1。

1.先天性无子宫　胚胎时期，两侧副中肾管横向延伸受阻，未达到中线即停止发育，形成无子宫，但可有较正常小的卵巢。
B超声像显示：膀胱后方不显示子宫图像，双侧卵巢形态正常，但测值大多较正常小。应与男性假两性畸形鉴别，重点应注意性腺检查。

2.始基子宫　胚胎发育时期，两侧副中肾管向中线延伸会合不久即停止发育。因此也无月经来潮，无生育能力。
B超声像显示：子宫体积非常小，不具备正常子宫形态，多无子宫内膜回声，可有卵巢。在明确诊断后，应注意双侧卵巢位置和形态结构，有无其他先天性发育异常。

3.幼稚子宫　胚胎发育其，两则副中肾管在会合后短时间内即停止发育所致。子宫形态及结构可正常，但较正常小。
B超声像图显示：子宫测值小于正常，子宫内膜薄或显示不清，宫体、宫颈比例小于。而成年未孕妇女子宫正常值范围为宫体长径（包括宫颈）7-8cm,横径4-5cm,前后径2.5-3.5cm.

4.子宫畸形　主要指子宫重复发育异常，种类繁多。是因胚胎发育时，构成子宫的两则副中肾管会合不全或会合后未能贯穿，或中隔未能消失所致。临床比较多见，常引起不孕、流产或早产等。

5.子宫异位　子宫异位比较少见，常伴有子宫发育不全或合半其他先天性畸形。异位子宫可不降入盆腔，或位于腹股沟内。因此在盆腔B超检查未见子宫者，应注意上述部位的检查，以免异位子宫漏诊。

（六）两性畸形超声诊断

是指患者的性腺，内、外生殖器及第二性征具有两性特征，属性腺发育异常，分为两大类。

1.真两性畸形　指一个病人具有卵巢和睾丸两套性腺，外生殖器和第二性征的发育以女性或男性为主，取决于何种性激素占优势而定。但两套性腺组织均发育不完全。其表现形式常见有3种：①一侧为睾丸，另一侧为卵巢，约占40%；②每侧性腺组织中卵巢、睾丸组织并存，其间有纤维组织分隔，称卵睾，约占20%；③一则为卵睾，另一卵巢或睾丸，约占40%。真两性畸形比较少见。
B超声像表现：盆腔内可见子宫回声，较正常略小，同时显示卵巢、睾丸回声，卵巢位置多正常，青春期可见卵泡发育。睾丸常位于腹腔、腹股沟内，位于阴囊内少见。典型的声像图对本病具有确诊价值，关键在于下达识别卵巢、睾丸组织声像特征，见下表。

卵巢、睾丸组织声像图鉴别

　　　　　　　包　膜　　　　　　　内　部　回　声　　　　　　　　　位　置　
卵巢　　　　不规整，欠清晰　　 不均匀低回声，常见　　　　　　　　大多位于盆腔内，双侧
　　　　　　　　　　　　　　　　　小圆形无回声区（卵泡）　　　　　　髂血管内侧
睾丸　　　　光滑整齐，边界　　 均匀中、低回声，上　　　　　　 不固定，可位于下腹
　　　　　　　清晰　　　　　　　　方见稍强副睾结构　　　　　　　　髂血管前方，腹股沟，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大阴唇内

2.假两性畸形　较真两性畸形多见，体内仅有一种性腺，但外生殖器及第二性征发育与性腺不符。以性腺为标准，分为男性两性畸形和女性两性畸形。

（1）男性两性畸形：两性腺为睾丸，性染色体为XY。临床表现基本为男性发育，仅见尿道下裂或典型的睾丸女性化征。
B超声像图表现：盆腔内无子宫及卵巢图像，睾丸形态正常为，体积略小，常在腹腔、腹股沟或阴唇部位发现异痊睾丸回声。

（2）女性两性畸形：两性腺为卵巢，性染色体为XX。其发病可因先天性肾上腺发育过剩，或因妊娠早期母体服用大量人工合成孕激素或雄性激素而诱发。
B超声像图表现：盆腔可显示子宫、卵巢、阴道图像，子宫形态正常但体积小，内膜回声细弱，双侧卵巢稍小，到青春期仍无卵泡发育及排卵。

（七）宫腔粘连超声诊断

宫腔粘连多由于子宫腔内创伤引起，如刮宫过度致使宫壁受损或刮宫后继发感染等，常造成继发不孕。根据宫腔粘连部位、面积大小，临床表现各异：宫腔完全粘连，表现继发闭经；宫腔上段粘连，出现月经量减少；宫腔下段或宫腔管上段粘连，出现周期性腹痛与隐经。

在发病早期，临床容易忽视或按内分泌失调、痛经处理，往往无效。B超检查则能早期明确诊断，有利于临床正确处理。

B超声声像图表现：

1.宫腔完全粘连　子宫形态、大小正常，宫腔呈锯齿状不均强回声，双侧卵巢大小、形态正常，可见卵泡发育。
2.宫腔下段或宫颈管上段粘连　早期宫腔积血不多时，子宫大小正常，宫腔分离，其内少量积血呈不均弱回声区，如宫腔积血增多，见宫体增大，宫腔内可见弱回声光团与无回声区混杂。
3.宫腔上段粘连　子宫大小正常，纵向或横向扫查时可见宫腔粘连的部位呈不规整的强回，正常部位可见增殖期子宫内膜呈低回声，分泌期子宫内膜呈均匀强回声。

（八）阴道发育异常超声诊断

阴道发育是否合并有其他生殖道畸形，需超声检查协助确诊。

1.先天性无阴道　先天性无阴道临床诊断并不困难，但否有子宫及了解其大小，盆腔超声检查是必需的。
B超声像图表现：纵向扫查，无线状强回声阴道结构，或盆腔可见正常子宫、卵巢图像，或无子宫、卵巢回声。

2.阴道下段闭锁　是由于会合后的副中肾管最下端未贯通所致，多发生在阴道下段。临床主要表现为患者青春期后出现周期性下腹痛，反复经血潴留可形成盆腔包块。超声检查可以早其发现，早期处理，防止过多经血致子宫扩张并经输卵管逆流至盆腔，使治疗更加困难。
B超声像图表现：早期盆腔可见正常子宫，子宫下方阴道部位可见长圆形无回声区，为单纯阴道内积血；若积血扩展到宫腔、输卵管内，则宫腔、输卵管内见液性暗区，子宫收缩时可见液体流动。
阴道下段闭锁需与处女膜闭锁鉴别，声像图表现两者十分相似，但妇科检查时后者可见向外突出的紫蓝色处女膜，前者无此体征。

（九）子宫内膜异位症超声诊断

子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位而引起病变及症状，称子宫内膜异位症。患者多为30-40岁妇女，近年来我国发病率有明显增高。是不孕的常见原因之一。

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