对青春期功血的正确认识

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　　临床实践中，正确诊断，实际上并非容易。该病属功能性，虽也可以正面分析，协助诊断，但仍需排除器质性病因后才能给予功能性的诊断，因此常采用排除法，即，不是由于器质性疾病，则为功能性。临床应用这种诊断方法时，应该关注下列情况。

　　首先，在有些个体发生的器质性病变隐蔽、病程缓慢，不易迅速被证实，在发展到能明确之前，往往被误诊为功血，按功血治疗。有的辗转10余年才明确。延误了诊治时机，造成损失，甚至死亡。国内的报告，有子宫颈癌、卵巢颗粒细胞瘤、子宫平滑肌瘤和肉瘤、子宫肌腺症、子宫内膜癌、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、异位妊娠、血小板减少症、白血病，甚至甲亢、系统性红斑狼疮等被误诊为功血。浙江(2002)一文报告，按围绝经期功血收治的422例中，有各种器质性病因的60例被误诊，误诊率达14.2%。当然这些误诊与缺乏全面、整体的知识也有关。

　　第二，功能性和器质性，在有的情况，如子宫内膜处，二者之间并无绝对界限。如何区分?长期功能性失调可能会转化为器质性;功能性中可能涉及器质性，反之亦然。成都(2003)一文报告了对832例功血患者的子宫内膜组织学病理。该文中患者年龄为20～56岁。其中患无排卵型636例，围绝经期占64%，育龄期，36%。内膜病理以增生为主，其中单纯性增生87.7%，复杂性增生4.5%，不典型增生49例(7.7%)。不典型增生全部分布在处于围绝经期的女性，都有月经紊乱或月经过多[12]。在无排卵型功血中，单一雌激素的长期刺激，可使增殖(proliferation)的内膜进展为增生(hyperplasia)。内膜从增殖演变为增生，意味着功能性问题正向器质性转化，到了不典型增生，显然已发展到器质性病变。因此，对围绝经期功血患者，内膜组织学检查很必要，若病理显示为增殖，不能认为已完全排除了器质性病变，而不坚持治疗和随诊。

　　第三，因需排除器质性病变而滥用诊刮和宫腔镜活检。临床常见到这样的病例：首次诊刮，内膜为良性病变;此后，每当出血仍进行诊刮，患者中不乏年轻未育者。有的在1～2年内被诊刮可达3～6次。1例患者，33岁，医生，月经不规则反复发作11年。患者14岁初潮后月经规则8年时，因染发剂过敏，经糖皮质激素治疗,及经期运动剧烈后出现月经不规律。长期用中药治疗。5年来诊刮8次，其中5次在宫腔镜下操作和取材，当地报告的内膜病理：首次为单纯性增生，第二次为腺囊性增生，末次为腺囊性增生和息肉，为此建议切除子宫。患者因结婚5年、准备生育，遂从齐齐哈尔到京求治。对末次诊刮的内膜切片，协和会诊为轻度不典增，经大剂量安宫黄体酮(mpa)治疗，3个月后诊刮，病理显示内膜不典增已消退，此后定期mpa ，月经规律。最后诊断为功血史，子宫内膜不典型增生。另一例，34岁，农民，因初潮起月经不规则17年，结婚11年未孕，从河北邯郸来京求治。患者先后被诊刮6次，内膜病理为增殖期或单纯性增生。对末次诊刮的内膜切片，协和会诊为不规则增殖期。诊断为功血。予以定期孕激素撤退，控制月经周期好，同时安排不育的诊治。回当地后，因未能得到恰当的后续治疗，功血又反复，以及经济问题与担忧孕激素副作用等，于返回当地1年多后(2005)接受了子宫切除术。

　　类似的病例在临床真不少见。基层妇产科医生依赖诊刮排除器质性病变或止血，不善于正确应用性激素疗法处理激素失调性子宫出血。反映出的问题是缺乏妇科内分泌基础知识，在医疗中缺乏人文意识，给我们的妇女及其家庭带来了终生的遗憾。

　　第四，导致aub的器质性病变和功能性障碍可能并存，即有器质性病变并不能排除功能性问题。如青春期血液病与功血并存;育龄期子宫内膜炎与功血并存;绝经过渡期子宫肌瘤，子宫内膜息肉与功血并存等等。功血也可以与导致aub的其他原因并存，如功血与宫内节育器引起的出血并存。因此，诊断内容应包括两部分，器质性病因和功能性病因;当后者与前者无联系时，应针对两种病因给予处理。若两者之间有联系，尤其前者导致了后者，如颗粒细胞瘤患者因分泌雌激素过多，干扰轴系功能可合并有功血;甲低患者因影响性激素的正常代谢，增高了雄激素活性，干扰卵巢内环境，可致无排卵，出现功血。此时纠正了前者，后者可随之消退。

　　归纳上述几点，在诊断功血过程中，需首先关注寻找可能引起aub的器质性病变，避免误诊;暂时未发现可证实的器质病变不等于再没有器质性病变;应掌握诊刮的适应证，避免滥用;要掌握并善于应用妇科内分泌基本知识，明确功能性的问题。

　　针对功血是由于直接控制子宫内膜生长、成熟、衰退的性激素失调，处理上应以性激素治疗，纠正失常的性激素相为主。很遗憾，对于作为人类存在和繁衍的基本要素—性激素，提起它，患者及其家属、甚至医务人员，就象听到洪水猛兽一样地害怕。舆论将激素治疗的副作用在个体的偶发现象扩大化、普遍化和妖魔化;将激素治疗过程中，靶组织的反应毫无根据地视为癌前病变;一旦激素治疗获得了效果，担忧即开始，拒绝继续用性激素治疗来巩固疗效。对性激素的莫名恐慌心理，阻碍了性激素疗法的合理应用，也是功血复发率高的一个因素。目前对功血患者接受性激素治疗的情况并不了解。先以由雌、孕激素组成的避孕药为例说明。国内2002年度统计资料显示在各种避孕措施中，宫内节育器使用率最高，为48.13%;避孕药(含口服，注射、皮下埋植)低至2.38%。而在美国选用的避孕措施中，有1/3妇女选用避孕药(2002)。这些数字反映中国妇女对性激素的接受性很低。最近北京协和医院妇泌中心对某社区的调查结果为：处于绝经过渡期女性161名，因症状或调经使用过性激素有9.9%，正在使用0.0%;绝经后女性294名，因症状使用过性激素10.2%(以外阴、阴道症状局部应用性激素为主)，正在使用0.9%。表明社区妇女很少因月经问题应用激素治疗。

　　另一方面也存在性激素使用不当的情况。如河北一文报告：一例患者，21岁，未婚，13岁初潮起月经不规律，曾用中药治疗无效，直至出现贫血，经输血、止血治疗后，启用性激素治疗。方案如下：自月经周期第3天起用己烯雌酚，首量3mg，次日2mg，以后1mg/日，至月经第24天，共用22天，然后用mpa，6mg/日，至阴道出血日停服;从出血第三日再开始下周期治疗，连续4年。就诊时阴道不规则出血6个月，下腹包块如妊4月，中度贫血。取宫颈口突出物，病理为子宫内膜轻度不典增，诊刮术不顺利，遂行子宫切除。又是一例年轻女性因处理不当而失去了子宫。

　　关于激素治疗功血的目前状况是：不仅民众接受性差，使用率低，而且在妇产科学界同仁之间，医院之间，地区之间，以及国内、外之间在临床实践操作中，颇有不同，各抒己见，并各持己见。差异和争议是永恒的，毫不奇怪;但是，用药原则应该是相同的。

　　是否可遵循这样的原则?第一，最佳的疗效。疗效是针对个体治疗目的而言，比如出血患者，首先是止血，一般要求在用药8小时内见效，24～48小时内出血基本停止(妇产科学第6版，2005)。第二，副作用最小。第三，最低的剂量。第四，最好的接受性。第五，价格最恰当。这些归结到一点：针对患者的问题，治疗达到最高的效/价比。此外，符合法规，也是应该考虑在内的。在治疗每一例的每一步，都能坚持上述原则，应该会获得最好的预后。

　　另外，从查询到的国内近年来(2000～2005)发表的有关功血的中文文献中，获得可阅读的有关药物治疗功血的文献共135篇。在所用药物中，使用米非司酮的比例很高：2000年，5/11篇;2001年，8/15篇;2002年，20/30篇;2003年，12/24篇;2004年，8/20篇;2005年，19/35篇;平均为53.3%。在这6年中，发表药物治疗更年期功血的文章中，应用米非司酮的比例高达78%，这么高的比例与米非司酮治疗更年期妇科良性病是个新事物可能有关。孕激素是妇科良性病，如肌瘤生长的一个促进因素，因此，作为抗孕激素药的米非司酮对良性妇科病有一定疗效，临床上，常采用的方案是：每日或隔日12.5～25mg ，共3～6个月。这样应用米非司酮也许用于更年期功血是个选择。理论上，更年期功血是由于缺乏孕激素，而米非司酮是孕激素拮抗剂用于缺乏孕激素性的出血，无理论基础。再者，根据用药原则，是否为最佳选择?值得商榷。希望能对该药进一步研究，其在子宫内膜的抗孕激素作用，是否会引起子宫内膜异常生长。国外在米非司酮用于子宫肌瘤的观察中，已发现有子宫内膜单纯性增生[1]。

　　此外，对青春期功血的止血，来自英国的建议是：选择孕激素内膜脱落或雌激素内膜生长法，是以血红蛋白浓度10克/100 ml为界限，≥10选择前法，<10选择后法。这个标准体现了对健康的重视。

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